保険給付
医療給付について
病院・診療所(保険医療機関)で受診した場合の給付割合は、下記のとおりです。
給付割合
区分 |
一部負担割合 |
保険給付割合 |
|
---|---|---|---|
6歳未満の児童(義務教育就学前)※ |
2割 |
8割 |
|
小学生以上70歳未満 |
3割 |
7割 |
|
70歳以上の方 |
一般及び低所得者 |
2割 |
8割 |
現役並み所得者 |
3割 |
7割 |
※ 義務教育就学前とは、6歳に対する日以降、最初の3月31日までとなります。
高額療養費制度について
病院や薬局の窓口で支払った自己負担額が、暦月で自己負担限度額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
(保険外診療、差額ベッド代、入院中の食事等は対象外となります。)
※ 入院される場合や、手術などで医療費が高額になりそうな場合は、あらかじめ「限度額適用認定申請」を行っていただくことで医療機関窓口での支払いを、自己負担限度額までとすることができます。
● 70歳未満の組合員とその家族の場合
区分 |
所得要件 |
自己負担限度額(世帯合算)※1 |
|
---|---|---|---|
多数該当 ※2 |
|||
ア |
901万円超え |
252,600円 +(医療費ー842,000円)×1% |
140,100円 |
イ |
600万円超え901万円以下 |
167,400円 +(医療費ー558,000円)×1% |
93,000円 |
ウ |
210万円超え600万円以下 |
80,100円 +(医療費―267,000円)×1% |
44,400円 |
エ |
210万円以下 |
57,600円 |
44,400円 |
オ |
住民税非課税 |
35,400円 |
24,600円 |
- ※1 世帯合算
(1)70歳未満の人同士の合算・・・自己負担の額が21,000円以上の場合に合算します。
(2)70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人との合算・・・70歳未満の人は、自己負担の額が21,000円以上の場合にのみ、70歳以上75歳未満の人と合算し、その額が、70歳未満の自己負担限度額を超えた場合に支給します。
- ※2 多数該当
療養のあった月以前の12か月以内に、既に3回以上、同一保険者で高額療養費が支給されている場合に、 4回目からは、自己負担限度額が引き下げられます。(当該3回以上の高額療養費の支給について70歳以上75歳未満の個人単位(外来のみ))分は除く。
● 70歳以上75歳未満の組合員とその家族の場合
区分 ※1 |
課税所得 |
自己負担限度額(世帯合算) ※2 |
多数該当 |
|
---|---|---|---|---|
個人単位 |
世帯単位 |
(4回目) |
||
現役並みⅢ |
690万円以上 |
252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
|
現役並みⅡ |
380万円以上690万円未満 |
167,400円 +(総医療費-558,000円)×1% |
93,000円 |
|
現役並みⅠ |
145万円以上380万円未満 |
80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% |
44,400円 |
|
一般 |
145万円未満 |
18,000円 |
57,600円 |
44,400円 |
低所得Ⅱ |
住民税非課税 |
8,000円 |
24,600円 |
|
低所得Ⅰ |
住民税非課税 |
8,000円 |
15,000円 |
- ※1 区分
- (1)現役並み所得課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の被保険者がいる世帯に属する被保険者が該当。
ただし、70歳以上75歳未満の被保険者の収入の合計について、同一世帯、二人以上で年収520万円、一人で年収383万円未満である場合は除く。 - (2)一般 課税所得が145万円未満に該当。世帯収入の合計額が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合や、旧但し書き所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
- (3)低所得Ⅱ 世帯に属する世帯主(組合員)及び被保険者のすべてが市町村民税非課税。
- (2)低所得Ⅰ 低所得Ⅱ で更に世帯所得が一定基準に満たない場合(加入者全員非課税で所得が0円、年金収入は80万円以下)
- ※2
世帯合算(70歳以上75歳未満の人同士の合算)
入院分は世帯単位となる。
外来分は個人単位で自己負担限度額を適用し、なお残った自己負担額を入院分に合算する。 - ※3
年間上限額
8月から翌年7月までの累計額に対して適用。
高額療養費の申請をされる方
限度額適用認定の申請をされる方
国民健康保険特定疾病認定について
以下に記載の、厚生労働大臣の定める疾病については、長期にわたり高額な医療費がかかることから、 申請により「特定疾病療養受領証」を交付します。
これにより、この疾病にかかる医療費の窓口負担額が一か月、1万円(※ 一部、2万円)となります。
- ※ 疾病名が、「2.人工透析治療を行う必要がある慢性腎不全」について、70歳未満の方で、総所得金額の合計が600万円を超える場合(当組合員の世帯に属する方全員分の、基礎控除後の総所得)は、 医療費の窓口負担額が、2万円となります。
<対象疾病>
1.血友病
2.人工透析治療を行う必要がある慢性腎不全
3.後天性免疫不全症候群(厚生労働大臣が定めるもの)
国民健康保険特定疾病認定の申請される方
療養費について
下記に記載の場合には、組合へ申請していただければ、療養に要した費用のうち、保険給付分を支給します。
- 1.治療用の補装具代等医師が必要と認めたコルセット・補装具等(※1)、小児弱視の治療用眼鏡(※2)を作製した場合
※1 コルセット・補装具等は、前回作製から6か月経過後に限る。
※2 小児弱視の治療用眼鏡は、9才未満に限る。なお、5才未満は前回作製時から1年経過後。
5才以上9才未満は前回作製時から2年以上経過後に限る。 - 2.移送費 医師が必要と認め、入院や転院のために移送を行った場合
- 3.海外で受けた診療費 海外旅行中に診療を受けた場合
- 4.保険証(令和6年12月1日までに発行)を持たずに
受診した時の診療費止むをえない理由により自費で診療を受けた場合
療養費の申請をされる方
新型コロナウィルス感染症に係る傷病手当金について
当組合に加入する組合員(個人事業主を除く。)が、新型コロナウィルス感染症に感染(感染の疑いを含む)により、労務に服することができず、給与等の支払いを受けられない(減額を含む)場合、特別傷病手当金の支給対象となります。
傷病手当金支給対象となる場合
- 自覚症状があり、PCR検査の結果「陽性」と判定された場合。
- 自覚症状があり、医療機関を受診したがPCR検査を行っていない場合。
- PCR検査の結果が「陰性」であったものの、風邪の症状や37.5℃以上の発熱が続いているなど感染が疑われる場合。
傷病手当金支給対象とならない場合
- 自覚症状が無く、医療機関を受診していない場合。
- 自覚症状が無く、労務に服することができたが、事業所内で感染者が発生したことにより事業主の命で労務に服さなかった場合。
- 組合員には自覚症状はないが、家族が感染し濃厚接触者になった等の理由により、労務に服さなかった場合。
自覚症状
- 息苦しさ(呼吸困難)、強いだるさ(倦怠感)、高熱等の強い症状のいずれかがある場合。
- 高齢者、糖尿病、心不全、呼吸器疾患(COPD等)の基碇疾患がある方や、透析を受けている方、免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている方で、発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状がある場合。
- 上記以外の方で、発熱や咳など比較的軽い風邪の症状が続く場合。
支給額
直近の継続した3ヶ月の給与収入の合計額を就労日数で除した金額 × 2/3 × 日数
ただし、1日の上限額は30,000円とします。なお、給与等の一部が支払われている場合は、調整があります。
支給対象となる日数
労務に服することができなくなった日から起算して3日目を経過した日から労務に服することができない期間のうち、労務に就くことを予定していた日。
適用期間
令和2年1月1日~令和5年5月7日の間で療養のため労務に服することができない期間
(ただし、入院が継続する場合等は、支給開始日から最長1年6カ月まで)
※申請期限は、支給対象となる日ごとに、その翌日から起算して2年以内
新型コロナウィルス感染症に係る傷病手当金の申請をされる方
出産育児一時金について
当組合員の方が出産されたときに、出産育児一時金を支給します。
直接支払制度が利用できない場合には、愛知県薬剤師国民健康保険組合へ申請してください。
- ※直接支払制度当組合が50万円を限度に、出産に要した費用を、医療機関へ直接支払う制度です。
この場合、申請の必要はありません。
出産一胎につき |
500,000円 |
---|
出産育児一時金の申請をされる方
(直接支払制度が利用できない場合)
出産祝い金について
当組合に加入の被保険者の方、またはその配偶者の方が出産された場合に、当該被保険者の属する世帯の組合員に対し、出産祝い金を支給します。
出産一児につき |
30,000円 |
---|
出産祝い金の申請をされる方
葬祭費について
事業主組合員および従業員組合員と、そのご家族(被保険者に限る)が亡くなられたときに支給します。
支給対象者 |
事業主組合員・従業員組合員とそのご家族(被保険者に限る) |
---|---|
支給額 |
50,000円 |
葬祭見舞金について
事業主組合員、従業員組合員、後期高齢組合員が亡くなられたときに支給します。
事業主組合員、従業員組合員の場合は、葬祭費と合わせての申請となります。
支給対象者 |
事業主組合員・従業員組合員・後期高齢組合員 |
---|---|
支給額 |
50,000円 |
葬祭費・葬祭費見舞金の支給申請をされる方