必要書類
 
限度額適用認定申請書 (届出様式集からダウンロード)
  所得を証明する書類
 
証明書 (届出様式集からダウンロード)
     
所得証明について
    所得証明書(課税証明書)については、市区町村役場で交付を受け提出してください。
     
  8月から翌年7月の診療分については、当該年度の所得証明書(所得は前年所得)、8月以降の診療分については、前年度の所得証明書(所得は前々年所得)が必要です。
  該当者および薬剤師国保に加入中の被保険者全員の所得証明が必要です。
  主婦等で所得のない方は非課税証明書を提出ください。
  学生・未就学児の方は、上記③の証明書に氏名・生年月日をご記入のうえ署名・捺印しご提出ください。
  認定証の発効年月日は、国保組合に受付された日の属する月の初日となります。医療機関の窓口に保険証と共に提出して取扱いを受けて下さい。なお、差額ベッド料や食事代は自己負担限度額に含まれません。
     
限度額認定書の書き方
  被保険者ごとに別葉で申請してください。認定証は、被保険者ごとに発行されます。
  長期入院」の欄は、「申請を行う月以前の12ヶ月以内の入院日数が91日目に至るとき」に当てはまる場合は「該当」を、そうでない場合には「非該当」を○で囲んでください。
  「長期該当」を○で囲んだ方は、保険医療機関ごとに所定事項を①~③に記入してください。なお、入院期間については差額支給の対象である期間を記入するようにしてください
  「長期該当」を○で囲んだ方は、入院期間を確認できる書類(領収書等)を添付してください。